全科醫(yī)生（General Practitioner），是指接受全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù) 提供者，為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、連續(xù)、綜合和個性化的醫(yī)療服務(wù)，并進行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。

　　但在我國，由于現(xiàn)階段全科醫(yī)生的 數(shù)量較少，家庭醫(yī)生除了包括全科醫(yī)生外，還包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和公立醫(yī)院退 休臨床醫(yī)師。但長期看，隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，我國的家庭醫(yī)生將逐步以全科醫(yī)生 為主體，因此本文對兩者的概念將不加以區(qū)分。全科醫(yī)生制度誕生于 20 世紀(jì)五六十年代，從此全球醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程就從專科醫(yī)生時期 進入到了專科醫(yī)生與全科醫(yī)生協(xié)同發(fā)展的時期。目前，全科醫(yī)生制度已經(jīng)在美國、澳大利亞、 英國、德國等 50 多個國家全面普及。

全球全科醫(yī)生發(fā)展歷史

　　據(jù)統(tǒng)計，全科醫(yī)生可以治療 80%的常見病和多發(fā)病，基層醫(yī)生每增加 20%，就可以使 死亡率降低 5%；每萬人增加 1 名基層保健醫(yī)生，嬰兒的死亡率可降低 2.5%，低體重出生兒 可降低 3.2%。全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在培養(yǎng)模式、服務(wù)對象、服務(wù)模式等方面有顯著區(qū)別，兩者的分工 合作在保障居民健康水平、提高醫(yī)療體系運行效率和降低醫(yī)療費用等方面發(fā)揮了重要作用。

全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的區(qū)別

　　1988 年，世界家庭衛(wèi)生組織（WONCA）首次將全科醫(yī)學(xué)引入中國；1993 年，中華醫(yī) 學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會的成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科誕生；1997 年，《中共中央、國務(wù)院關(guān) 于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的任務(wù)，也是國家首 次將培養(yǎng)全科醫(yī)生提升到了戰(zhàn)略高度。

我國全科醫(yī)生制度發(fā)展歷史

　　由于我國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系不完善、職業(yè)路徑不清晰、薪酬回報沒有吸引力等原因， 隨后的 20 多年間，我國全科醫(yī)生制度建設(shè)進展較慢。截止到 2015 年，我國的全科醫(yī)生無 論在絕對數(shù)量（每千人口 0.14 名，英國 0.79 名，德國、澳大利亞等發(fā)達國家超過每千人口 1.5 名）還是相對比例（占醫(yī)生總數(shù) 6%，英國 28%，德國、澳大利亞等發(fā)達國家的比例超 過 40%）方面，較發(fā)達國家的差距依然非常明顯。同時，由于全科醫(yī)生職業(yè)吸引力不足（僅 有 5%不到的醫(yī)學(xué)院學(xué)生將全科醫(yī)生作為首選職業(yè)），我國的全科醫(yī)生學(xué)歷普遍不高。在慢性 病發(fā)病率不斷攀升、專科醫(yī)生已無法滿足居民全部醫(yī)療需求的背景下，我國的全科醫(yī)生制度 改革已迫在眉睫。隨著 2015、2016 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診 療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》出臺，我國的全科醫(yī)生制度建設(shè)步入了全新的時代。在政策的大力支持下，我國全科醫(yī)生數(shù)量少、學(xué)歷較 低的問題有望得到根本性解決。

各國每千人口全科醫(yī)生數(shù)量

各國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)比例

被訪醫(yī)學(xué)院學(xué)生首選職業(yè)分布調(diào)查

醫(yī)學(xué)院學(xué)生不愿成為全科醫(yī)生的原因

　　目前，美國全科醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的 比例僅 12%，大幅低于德國、法國等 40%的比例。專科醫(yī)學(xué)的過度發(fā)展與家庭醫(yī)生的缺乏 使美國付出了昂貴的代價，美國人均年醫(yī)療開支近 15 年呈線性增長趨勢，是其他發(fā)達國家 的兩倍左右，但高昂的醫(yī)療支出并沒有帶來美國居民健康狀況的改善，2014 年美國人均期 望壽命為 78.8 歲，顯著落后于其他發(fā)達國家。

2015 年國外各國年人均醫(yī)療費用比較

國外各國人均期望壽命

　　發(fā)達國家醫(yī)學(xué)教育以精英教育為主，大致分為高等醫(yī)學(xué)教育、全科規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教 育三個階段，高等教育階段主要由高等醫(yī)學(xué)院校對滿足要求的學(xué)生進行醫(yī)療基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)， 學(xué)制在 5-8 年之間；全科規(guī)范化培訓(xùn)階段將對全科和專科進行劃分，此階段培訓(xùn)通過后將授 予全科醫(yī)生資質(zhì)，時間在 2-3 年之間；繼續(xù)教育階段貫穿全科醫(yī)生整個職業(yè)生涯，不斷提高 全科醫(yī)生的醫(yī)療知識及技術(shù)水平。

國外各國全科醫(yī)生高等醫(yī)學(xué)教育情況

國外各國全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)情況

國外各國全科醫(yī)生繼續(xù)教育情況

　　雇傭關(guān)系方面，國外全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)以自雇為主、受雇為輔；執(zhí)業(yè)地點方面，以自由或多 點執(zhí)業(yè)為主、單點固定執(zhí)業(yè)為輔；服務(wù)方式則從個人服務(wù)向聯(lián)合團隊服務(wù)方向發(fā)展。服務(wù)團 隊主要由全科醫(yī)生、護士、接待員、健康服務(wù)助手、管理者等角色構(gòu)成。

國外各國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式比較

　　國外全科醫(yī)生的待遇普遍較高，英國、德國等發(fā)達國家全科醫(yī)生待遇約為社會平均收入 的 3-4 倍，與此相對，我國全科醫(yī)生收入與社會平均收入水平基本持平。

國外全科醫(yī)生人均年收入（美元）

全科醫(yī)生收入較社會平均收入的倍數(shù)

　　不同的支付方式對醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、控費動力與轉(zhuǎn)診意愿等都有著重要的影響。國際上 常見的全科醫(yī)生薪酬支付方式主要有 5 種：工資制、按績效支付、按服務(wù)支付、按人頭支付、 按病種付費。其中按人頭支付和按病種支付被稱為是預(yù)付費制度，而按服務(wù)支付則是后付費 制度。目前，越來越多的國家采用混合支付方式與按病種付費的補償機制，以促進醫(yī)療資源 的有效利用。

全科醫(yī)生薪酬不同支付方式比較

　　隨著人均壽命的延長和患病結(jié)構(gòu)的改變，我國慢性病人數(shù)已超過 3 億，慢病死亡人數(shù)約 占我國疾病死亡人數(shù)的 80%以上，慢性病的治療費用嚴(yán)重消耗了我國的衛(wèi)生經(jīng)費（約 70% 左右）。同時在人口老齡化加劇的背景下，我國慢性病患病人數(shù)料將逐年提升。全科醫(yī)生長 期性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的醫(yī)療服務(wù)模式，與慢性病患者需要持續(xù)服藥、定期復(fù)查、長期檢測 體征數(shù)據(jù)的醫(yī)療訴求相匹配，在慢病預(yù)防和管理方面大有可為。調(diào)查結(jié)果也顯示家庭醫(yī)生可 以顯著改善慢性病患者的自我行為和血糖、血壓的控制情況。隨著慢性病患者數(shù)量 的井噴，全科醫(yī)生的需求量料將迅速增加。

我國 60 歲以上人口占比

2013 年我國居民慢性病患病率統(tǒng)計（%）

　　目前，我國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡情況嚴(yán)重，我國 80%左右的醫(yī)療資源集中在大城市， 20%分布在基層和農(nóng)村，造成我國基層醫(yī)療服務(wù)能力相對較弱，發(fā)展較為緩慢。從供給側(cè)看， 2000-2015 年，醫(yī)機數(shù)目從 1.63 萬個增長到 2.76 萬個，增長幅度為 69.1%，而同期我國基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)卻從 100.00 萬個下降為 92.08 萬個，下降幅度為 7.9%；從需求角度看， 2004-2015 年，醫(yī)院的診療人次占所有醫(yī)療機構(gòu)診療人次的比例從 32.7%增長為 40.0%，而 同期基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占比卻從 64.7%下降到 56.4%，醫(yī)院對醫(yī)生、患者、醫(yī)療費用的 虹吸效應(yīng)使得我國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡的問題持續(xù)加劇。

我國不同類型醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目對比

我國不同類型醫(yī)療機構(gòu)診療人次占比

　　從需求端來說，由于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任或得 不到有效治療，因此長期養(yǎng)成了無論病情輕重緩急都去大型醫(yī)院就診的習(xí)慣，使大 型醫(yī)院一號難求、人滿為患，加劇了百姓看病難的問題；同時，由于大型醫(yī)院檢查 費、藥費較貴，住院率較高，過度醫(yī)療情況較為嚴(yán)重，也間接造成了患者看病貴的 局面。

　　從供給側(cè)來說，大型醫(yī)院過載運行情況嚴(yán)重，2015 年 1-9 月三級醫(yī)院病床使用率高 達 99.6%，但另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)的利用效率較低，一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率只有 60%左右；同時，由于大型醫(yī)院過度醫(yī)療、醫(yī) 保資金使用不合理的問題，我國醫(yī)保資金結(jié)存率逐漸下降，收不抵支的風(fēng)險不斷加 大。

2015 年 1-9 月各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量

2015 年 1-9 月各類醫(yī)療機構(gòu)病床使用率

　　我國的全科醫(yī)生收入與社會平均收入基本持平，僅有 4%左右的醫(yī)生年收入超過 10 萬 元，相比較于發(fā)達國家 3-4 倍于社會平均的全科醫(yī)生收入，我國全科醫(yī)生的待遇較低，薪酬 回報不具有吸引力，這也是我國全科醫(yī)生行業(yè)人才匱乏、素質(zhì)整體較低的重要原因。政策規(guī) 定了全科醫(yī)生的多種激勵機制，長期看，唯有提高全科醫(yī)生的收入、拓寬職業(yè)發(fā)展空間，才 能吸引優(yōu)秀人才加入全科醫(yī)生團隊。

全科醫(yī)生 2015 年收入分布調(diào)查（萬元）

全科醫(yī)生年收入超過 10 萬的比例

　　數(shù)據(jù)顯示 2015 年我 國每萬人全科醫(yī)生數(shù)目為 1.38 人，較 2012 年的 0.81 人增加約 70%，占醫(yī)生群體的比例也 從 2012 年的 4.2%上升至 2015 年的 6.2%，雖然與政策提出的 2020 年達到每萬名居民有 2-3 名合格的全科醫(yī)生目標(biāo)（按照 2020 年我國人口 14 億人估算，我國需要約 28-42 萬名全 科醫(yī)生）相比，還有 9-23 萬人的差距。但考慮到“5+3”培養(yǎng)模式提出至今僅有 5 年，而全 科醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長，因此很多全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生尚未走出校門（調(diào)查結(jié)果顯示 目前僅有 35%的全科醫(yī)生經(jīng)歷了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其他主要由內(nèi)科等科室轉(zhuǎn)崗而來）。隨著“5+3”培養(yǎng)模式效果的逐步體現(xiàn)，全科醫(yī)生的人數(shù)有望穩(wěn)步提升。

我國全科醫(yī)生人數(shù)逐年增長

全科醫(yī)生占醫(yī)生群體比例逐年提升

　　從各地的情況來看， 2014 年底北京、浙江、上海和江蘇四省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別 為 3.82、3.57、2.85、2.48 人，已經(jīng)率先完成了政策提出的 2020 年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)目 達到 2-3 人的目標(biāo)。

2014 年我國各地區(qū)全科醫(yī)生人數(shù)

　　2012 年，國家發(fā)改委等 5 部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革 試點工作方案的通知》， 全國范圍內(nèi)遴選了條件較為成熟的十個地區(qū)開展全科醫(yī)生試點工作， 對全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式進行探索。

首批全科醫(yī)生試點城市改革方案比較