印度和中國一樣，同為發展中的人口大國。面對龐大的人口帶來的醫療服務壓力，印度在“任性”發展的道路上陷入了矛盾的境地。

　　一方面，它的多項健康指標落后于其他發展中國家，另一方面卻能以其高品質、低價位的先進診療服務，吸引來自世界各地的醫療旅游團前來就診；一方面，它讓國內6300萬人口因承擔不起昂貴的醫療費用陷入赤貧，另一方面，它被國際社會譽為"世界廉價藥房"。

　　發展中國家往往由于經濟落后，無法建立起社會保障制度,而如今的印度卻決心將全民都納入形式多樣的社會醫療保險之中，夢想與現實的距離究竟有多遙遠？《新英格蘭醫學雜志》深扒印度醫改史，回顧和展望了它踉蹌中前行的漫漫改革路。

　　第一階段（1947-1980年代）公辦醫院為窮人提供免費醫療

　　1947年8月15日，印巴分治，印度獨立。自此，這個由28個邦（省）、6個聯邦屬地及1個首都轄區組成的國家，開始努力建設自己的醫療衛生體系。

　　1950年，印度頒布憲法，規定由中央政府統一制定國家衛生計劃，由公辦醫院為全體人民提供衛生服務。“公”字頭為王，私營醫院極少，而且，各聯邦之間經濟發展、社會環境和政府管理水平各異，醫療服務質量和人口健康水平參差不齊。

　　關注窮人、關注農村，這是印度醫改值得點贊的地方。20世紀80年代初期，印度在全國農村逐步建立三級醫療保健網。這一網絡包括保健站、初級保健中心和社區保健中心三部分，免費向窮人提供醫療服務。

　　在城市，政府開設的公立醫院也是窮人看病的首選，醫院對前來就診的窮人免收掛號費。直到現在，公辦醫院依然頂起了孕產婦兒童保健、傳染病防治和計劃生育等領域的半邊天。

　　到了90年代，印度的醫療衛生系統越來越不堪重負。頂層設計者們認為醫療支出為非生產性財政支出，加上印度金融發展水平低，人口不斷膨脹，隨著環境破壞，心血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸道疾病、精神疾病，給公共衛生帶來嚴重威脅，傳染病防控不力，艾滋病肆虐更是雪上加霜，新一輪改革已經勢在必行。

　　第二階段（1990年代）：私立醫院蓬勃發展，吸引西方患者萬里求醫

　　公辦醫療前景黯淡之時，私營醫療機構開始嶄露頭角。起初是小型私營診所的興起,1990年印度實行改革開放政策后，大型私立醫院漸成主流。而今，私立醫院已經承擔印度80%國民的門診服務和60%國民的住院服務。

　　印度政府堪稱“業界良心”，一如既往的關注窮人。政府鼓勵私立醫院擔負一定的社會責任，為他們適度減免醫療費用。相應地，政府在私立醫院的用地等問題上大開“綠燈”，德里市的阿波羅醫院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。協議要求阿波羅醫院給窮人提供200張免費床位、免費診斷、免費使用手術室，免費膳食、免費用藥，由高水平專家做心腦手術。

　　阿波羅醫院內部像五星級賓館，院子里綠草如茵，病房寬敞明亮，各種先進醫療設備一應俱全。很多醫生持有英國皇家醫學院等著名醫學院校頒發的高級資質證書。

　　這么高大上的私立醫院，收費高嗎？其實，按照一般國際標準衡量，印度私立醫院價格是相對便宜的，大批西方國家的患者不遠萬里到印度求醫，就是這個原因。然而對于大多數印度普通家庭來說，私立醫院的昂貴費用仍舊難以承受。

　　那么問題來了，公立醫院免費了，但是條件越來越差。私立醫院質量好，價格也高，很自然地，只有經濟條件比較好的患者“分流”到私立醫院。

　　私立醫院迅速發展帶來弊端

　　此時的印度政府大力任由私營醫院發展，對其管控乏力，既不設定收費標準，又無法監管服務質量，病人們開始抱怨得不到充分、合適和人道的醫療服務。

　　這些私立醫院聚集在大城市，他們自誕生之日起就是營利性質，而公立醫院衛生條件差，導致印度大部分農村人口和城市貧民得不到良好的的醫療衛生服務。

　　印度93%的勞動力都是個體戶或者是合同工，貧困水平高,私營的商業保險和員工醫療保險只有一小部分人能夠擁有。因此，70%的醫療費用是自費，這直接導致了大多數人因病返貧。

　　在過去十年里，不暢通的就醫渠道，高昂的醫療費用，低劣的護理質量引起人們的強烈不滿。政府逐漸認識到，醫療服務衛生體系的建設事關經濟發展全局，急劇增加的新生人口正在為國家經濟高度增長提供前所未有的人才資源，同時，印度民間一些人權組織也開始高呼立法維護人民的“健康權”，全民醫保覆蓋政策在多方的呼吁和壓力下開始醞釀。

　　第三階段（2005年至今）：探索全民醫保計劃

　　農村醫療使命計劃

　　2005年，政府通過了“農村醫療使命計劃”（NRHM），重點關注孕產婦和兒童健康領域，旨在降低孕產婦和新生兒死亡率，在36個聯邦和中央直轄行政區中，選擇18個擁有衛生狀況多項不達標的地區作為“重點關注區域”。

　　這項計劃一定程度上減少了醫療資源的集聚現象，增加了農村基礎衛生設施，農村孕產婦得到醫療保健機構幫助，孩子得到免費疫苗接種。但是此時，非傳染性疾病和精神疾病的防治領域仍然是無人問津的荒野，而這二者一直是導致印度死亡率和殘疾率高的最大因素。

　　全民醫保計劃開始醞釀

　　印度決心將絕大多數人都納入形式多樣的社會醫療保險之中，為此建立了諸如全民免費免疫計劃和公立醫院免費治療項目等公共衛生制度，以保障弱勢群體、特別是廣大農民能夠享受基本的醫療保障。

　　2010年，印度計劃委員會召集了高級別專家小組制定了全民醫療計劃（NHR），計劃內容包括將醫療公共衛生服務的支出從占GDP的1%提高到2.5%，通過稅收籌資開展公共衛生服務保健一攬子工程，開展職工醫療保險和國家提供免費藥品和診斷計劃。

　　這項計劃強調資金優先用于初級保健中心，并與二級和三級醫療服務系統相銜接。公辦和私立醫院共同為人民提供基本衛生服務，計劃內容還包括壯大醫療衛生隊伍，增強監管部門職能，加強醫療質量管理，改善治理和問責制等。

　　醫療保險制度的創新

　　印度政府非常注重公共衛生制度的創新，印度的非正規經濟部門在醫療保險制度創新上就推出了三種醫療保險：農產品加工企業組織合同農戶向保險公司集體投保、非政府組織為成員設計保險項目集體向保險公司投保、非正規經濟產業工會的健康福利項目。

　　興辦這些保險項目不僅有利于成員的健康安全和收入安全，而且有助于加強社區和社團的凝聚力。這些保險項目主要針對的是發病率較低但醫療費用較高的大病風險。采取社區和社團集體投保的方式也克服了與正規保險項目相聯系的成本障礙。

　　以往保險公司不接納非正規部門個人客戶的一個重要原因，是他們獲得收入的時間和金額都不確定，加之投保數額較小，導致公司相對交易成本太高。而社區和社團集體投保一方面降低了保險公司的交易成本，使得非正規就業者獲得正規保險服務，另一方面由于和保險公司掛鉤從而強化了單個社區和社團的風險分擔能力。

　　印度政府為普通工人家庭每年提供500美元的醫療保險，隨后其他弱勢群體也被納入醫保體系，到今天已經有一億八千五百萬人享有這項政策。有一些地方也對本地區的貧困人口有每年1000到2500美元不等的財政補貼。

　　夢想與現實的距離有多遠

　　《新英格蘭醫學雜志》認為，印度這場醫改前途未卜。NHR計劃被寫入了國家發展五年計劃（2012-2017），但最終都未實施。財政部認為醫療保健支出增加會拖緩印度經濟發展速度。2014年政府重組內閣，這項計劃被重新拿出來辯論，新一屆政府承諾將真正實踐全民醫保計劃，并在2015年1月頒布了全民醫保政策文件。

　　全民醫保計劃看上去的確很美。通過它，印度政府希望做到：

　　加強初級醫療保健體系的建設，并將通過與二級和三級醫療保健機構對接來實現診療和護理的連續性；

　　提供全方位的醫療衛生服務（包括非傳染性疾病），現在印度的初級保健計劃僅能滿足人民對基本醫療服務總需求的20%，而新計劃將徹底改變這樣的狀況。

　　公立和私立醫院手拉手，共同提供基本公共衛生服務，費用由政府主辦的醫療保險計劃來支付。

　　新一屆政府誠意滿滿，明確指出立法維護民眾的健康權，并允許各聯邦和地區因地制宜的推動改革。中央政府最近還決定，將中央稅收收入中一些地方稅收比重從32%提高到42%，轉移到需要資金支持實施福利計劃的地區。

　　然而，我們都不敢高興的太早。畢竟，現在看來，改革還是前途未卜。要想讓它不再次淪為空談，需要的是政府堅定的政治承諾和一以貫之的執行力。而這一點是印度政府未能做到的。就算政策的最終版本發布了，還是需要拭目以待。

　　改革的希望在哪里？

　　面對現實冷靜一下，政策是好，可沒有醫生啊！NHR推行的最大障礙之一是印度國內優質醫護人員的短缺，印度有398所醫學院，每年招收52000名學生，但是全科和專科醫生依然遠遠供不應求。醫療資源過于集中在大城市，與經濟發展水平不相適應的城鎮化更加劇了醫護人員的短缺。

　　除了開設更多培訓機構來培養更多的醫護人員外，印度政府還準備將專職醫生和社區醫療衛生服務人員聯系起來，通過移動互聯網技術，提供初級醫療保健服務。比如，利用SwasthyaSlate等新技術幫助醫生實現遠程診斷、遠程培訓和指導。

　　這場改革最需要的是什么？是錢。然而對醫療衛生的投入驟然增加，其實與印度政府削減赤字的政策相違背，很可能會遭到反對。

　　希望還是有的。衛生計劃其實可以從其他土豪項目獲得支持，如印度還有一個“清潔印度”計劃，致力于減少污染，保護環境衛生，還有“智能城市”計劃，旨在運用信息技術促進城市發展和改善公共服務。總而言之，實現全民醫保的承諾，可能需要數年的政治博弈，直到財政資源和衛生系統能力能夠平衡的那一天。

　　今后，印度一些地區可能會通過良好的治理推動變革，但其他地區會落后，各地衛生差距還會增加。在強調初級保健和衛生公平性的基礎上，各地在籌資、公私混合的服務手段上將會出現多種模型。可以預見的是，印度各地醫療衛生服務多樣性和差異性仍然會長期存在。