近日，國家衛(wèi)計委官方網(wǎng)站掛出了對全國29個省份縣級公立醫(yī)院改革督查報告。督查報告稱，近日國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，會同相關(guān)部門，組織有關(guān)專家，由部級領(lǐng)導(dǎo)帶隊，組成12個督查組，對有國家試點縣的29個省份開展督查工作。從覆蓋面來講，這是一部分基本上已經(jīng)將全國縣級醫(yī)院改革總結(jié)。

　　從這份報告給我們傳達了縣級公立醫(yī)院改革哪些重點和未來的趨勢呢？

　　藥品招標改革

　　這是藥企最為關(guān)心的內(nèi)容，我們就放在前面。藥品招標采購機制改革積極探索。各地在改革藥品招標采購機制方面，著力要解決兩方面問題：一是“一個平臺、兩個辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級招標采購平臺上采取不同的招采辦法。二是藥品招標與采購脫節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)降價動力不足。

　　安徽省制定了《全省公立醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)用藥目錄》，明確縣級醫(yī)院常規(guī)用藥采購金額不低于80%。縣級醫(yī)院藥品全部實現(xiàn)省集中招標采購，中標藥品價格比政府指導(dǎo)價平均下降37%，與集中招標采購前平均價相比，實際降幅達到10%左右。

　　部分省份采取措施增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標采購中參與度。一些地方如福建、湖北和江西，省級招標采購平臺確定最高限價，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為單位或省屬醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合等方式，在最高限價范圍內(nèi)議價采購，做到量價掛鉤。由于改革剛剛啟動，效果尚未顯現(xiàn)。

　　還有一些地方如廣東和重慶，省級平臺主要承擔服務(wù)和監(jiān)管職能，醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)在平臺上自主議價進行采購，采購價格實時公開，發(fā)揮平臺的價格發(fā)現(xiàn)功能。這種分散采購做法也帶來議價能力下降的問題，特別是在價格信息公開后，不少廠商寧愿放棄個別醫(yī)院乃至個別地區(qū)的市場也不愿降價。

　　從國家醫(yī)改辦的描述來看，要解決兩個問題，第一，基藥和非基藥不同招采辦法不同，第二，醫(yī)療機構(gòu)降價動力問題。

　　那么對于第一個問題，安徽的統(tǒng)一用藥目錄被點名提出，我們認為未來用藥目錄統(tǒng)一招標是個大趨勢，從最近陸續(xù)公布的招標方案來看，目錄確實個大問題；

　　第二，關(guān)于醫(yī)院積極性的問題，國家醫(yī)改辦目前對盛行的量價掛鉤仍持觀察態(tài)度，但是對廣東和重慶藥交所指出問題為主，其問題歸根結(jié)底只有一個：不利于降低藥價。

　　目前新一輪的醫(yī)改是以降藥價為主要目的，這對于任何醫(yī)改模式來說都是個硬傷，國家醫(yī)改辦對藥交所的模式下此結(jié)論，這是國家為藥交所的模式不認可的節(jié)奏嗎？

　　縣級公立醫(yī)院改革的進展

　　2014年，除1011個國家試點縣外，地方還自行確定了352個縣（市）作為省級試點。國家級和省級試點總數(shù)已達1363個，覆蓋全國69%的縣（市），其中12個省份實現(xiàn)了試點全覆蓋。

　　截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消，10個省份全面取消。

　　部分試點縣改變“就加成補加成”的補償模式，將因取消加成而增加的財政補助與醫(yī)院提供服務(wù)的數(shù)量、績效考核情況等掛鉤，鼓勵多勞多得。通過改革，醫(yī)院經(jīng)濟運行正在步入良性軌道。醫(yī)院總收入合理有限增加，收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，2013年藥占比較2011年降低了7個百分點。

　　分級診療進展

　　對于藥企來說，這可是牽涉到未來縣級醫(yī)院是否可能成為大市場關(guān)鍵，看看這個分級診療的進展情況如何。對此，國家醫(yī)改辦的描述是：分級診療格局開始破題。

　　其基本模式是以縣級醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員建立醫(yī)療聯(lián)合體，以縣級醫(yī)院的技術(shù)能力帶動基層發(fā)展。建立區(qū)域性的臨床檢驗、影像診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)中心，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集約共享，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。

　　實現(xiàn)的方法有三個：

　　一是調(diào)整報銷政策。包括拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例的差距和起付線差距，對雙向轉(zhuǎn)診病人不重復(fù)計算起付線等。

　　二是改革支付方式。在明確縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，從部分病種起步實行分級診療，圍繞病種明確診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標準和報銷政策，探索通過實行定額付費引導(dǎo)患者在基層就診，實行總額預(yù)付引導(dǎo)縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人。

　　三是實行約束性措施。青海省明確參保患者需住（轉(zhuǎn)）院的，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行逐級上轉(zhuǎn)程序，轉(zhuǎn)診審批是患者辦理住院手續(xù)和醫(yī)保基金結(jié)算的必要依據(jù)。

　　國家醫(yī)改辦特別提出了這三點，可見未來這三種辦法，預(yù)計未來將得到有效推廣。