有人說，2014年是“醫改徘徊年”，好比登山已過了初時的興奮，感到了疲勞，進入了爬坡上坎的艱難階段。成績不菲、前路艱辛，2015年，醫改要越過哪些山丘?

“戰時狀態”揪心

在一些國人印象中，門診醫生，似乎正在成為最缺乏耐心的職業。

一名患者如是自述：花4小時排隊掛號，40分鐘交費、拿藥、約檢查，而看病問診只有4分鐘。醫生用各種方式提醒他，盡快騰出板凳。

這在大醫院中幾成常態，讓不少患者感到辛酸。一項由新華社聯合《醫學界》雜志、丁香園網站發起的醫改調查中，上萬人涌入傾訴，每兩名患者里就有一人表示“希望更多地獲得尊重，醫生更耐心”。

“不是不想尊重病人，很多時候是沒有時間、沒有條件表達尊重。”在北京一家知名醫院，醫生譚杰憂慮地看著門診部。那里亂如菜市場，每個醫生每小時要看近20個人。

一位神經外科醫生的家屬說，先生周二一早六點離家，值班、手術、學術會議、再手術，到周五晚上八點才回家，自己還時刻擔心他的安全，“大醫院的醫生什么時候能不這么累?”

大城市的一些大醫院始終處于“戰時狀態”，人滿為患。查閱《中國衛生統計年鑒》，2005年至2013年，患者看病選擇的變化，竟是一個三級醫院“反超”二級醫院的過程。到三級醫院看病的比例從2005年的28.7%漲至2013年的45.3%，并在2012年實現了對二級醫院的“反超”;而到一級醫院診療的則降至6.6%，為2005年以來最低。

被普遍期待的解決辦法，是不斷推進分級診療，并發揮醫保報銷的杠桿作用，讓大家多到基層看病。

國家衛生計生委主任李斌日前表示，2015年將在城市公立醫院改革試點地區開展分級診療試點，并制定差別化的醫保報銷政策，以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防治為突破口，推動建立基層首診、雙向轉診的模式。

“公立醫院”難改

既然大醫院服務忙亂、粗糙，為什么人們還要徹夜排隊、甚至千里迢迢涌入?

原因無非是技術好、條件好、資源多。大醫院和小醫院的差距，某種意義上還在增大，如同北京大學法學院教授孫東東前不久所說：“我們的醫療資源現在好的是真好，差得真差。”

這一巨大的差別，直接和投入相關。“小醫院的‘吸金’能力遠遜，加劇了結構失衡。”上海復旦大學附屬中山醫院醫務處副處長楊震表示。

政府投入大致是兩部分，一是投給供方，比如醫院;一是投給需方，比如醫保。對于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按醫生，都和規模相關，基本是“看鍋大鍋小撒胡椒面”;而對于患者的投入，也由他們抱著醫保卡，紛紛送進大醫院。

以2012年為例，財政補貼對各級醫院的平均每家投入數值，中央屬綜合醫院為16583.9萬元，而縣屬綜合醫院幾乎是零頭——715.9萬元。

胡椒面遍灑，既難解基層燃眉之急，又不能緩解大醫院的創收沖動。公立醫院的人員績效工資、運行經費都要靠收費，它們運轉如同企業，一心賺錢。

后果可想而知。“公立醫院長期存在的以藥養醫、藥品價格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現象，并沒有減少，反而增加。”國務院發展研究中心副研究員江宇說。

公立醫院何處去，考驗著改革者。江宇認為，過去10年，醫改在基層取得很大成就，實現了醫保全覆蓋，就醫的可及性和便利性大大提高。但公立醫院的改革遲遲難有突破，是下一步要重點攻克的“堡壘”。

“醫者足價”尚遠

在一些患者質疑的目光對面，醫生又是怎樣的處境?

“患者掏300塊錢給號販子，買個7元的號，當然憤怒;但醫生幾乎沒什么收益，我們的專業技術長期很廉價。”一名醫生對記者說。

以一臺闌尾炎手術為例，《中國衛生統計年鑒》顯示，2003年時體現醫生勞動和技術的手術費為373元，而藥費為1038元;2012年手術費1051元，藥費2087元，藥費始終是大頭。

“醫生難道賺得還少嗎?”有人在網上如是質問。對此，醫療商業保險平臺“育果網”CEO馬于堃說，高質量的醫療一定是高價值的。如果沒有合理定價，價值的規律就會在其他方面展現威力。

“比如用時間成本去換，看專家需要長時間排隊;用砸錢換，把2000元砸給票販子，掛一個專家號;再如拿權換，看專家要通過熟人關系。”馬于堃說。

在更多的基層醫院，沒有灰色收入彌補，醫者價值更難以體現。一位知名專家告訴記者，他曾在郊區醫院掛職，發現那里大多數醫生收入很低，沒有其它來源，“就是靠硬撐”。

“現在醫改討論更多的是怎么給醫院付費，但再深一步，核心是要解決怎么給醫生付費。”中國社科院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖說，“降藥費的前提，是讓醫者的價值合理回歸。”

專家建議，平抑藥價的同時，有待適當提高診療、護理、床日、手術等真實反映醫者勞務的回報，最終形成一個合理的價格體系。

李斌近日表示，2015年將推進四省范圍內公立醫院綜合改革，取消藥品加成政策，提高醫療服務價格。

“此外，還應借鑒基層醫改的經驗，建立新的激勵機制，包括競爭上崗的人事制度、醫療衛生機構和醫務人員的績效考核機制等。” 陳秋霖說。

“既得利益”掣肘

“2015醫改要有所突破，還須強力推進改革，防止既得利益掣肘。”江宇說。

近年來，一些地方的公立醫院改革經驗備受關注。以福建三明市醫改為例，當地取消藥品加成，實行醫務人員陽光工資，年薪最高一檔達25萬元。此外，對醫院和院長實行績效考核，并和院長收入掛鉤。

“三明醫改”降藥價效果明顯，全市藥品費用從2011年約9億元下降到2013年的5.67億元。部分藥品價格“跳水”，一盒奧美拉唑鈉甚至從256元降到7.8元。

利益受損的，則是依靠高定價、高回扣牟利的醫藥流通企業。一些企業有意繞開三明市場，讓部分藥品無藥可配。在網絡上，“三明醫改害人”的質疑也不斷出現。

“醫改難，首先難在利益關系固化。醫藥流通和使用等諸多環節的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。”江宇說。

他表示，之前基層醫改之所以推進順利、成效顯著，和把醫改辦設在綜合性改革部門有直接關系。接下來，必須進一步破除制約改革的體制原因，強力推動改革。

相關專家還表示，反腐的深入和政府職能的轉變，也有望成為拉動醫改的另兩駕馬車，讓醫改更快“越過山丘”。