天津的做法是將公立醫院運營由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道，變為服務收費和政府補助兩個渠道。

　　熱氣騰騰的狗不理包子奉上，別急著流口水，我們來說說殺氣騰騰的天津藥品價格政策。

　　今天，天津傳來消息，該市將采集全國藥品最低中標價，并以季度為周期實行動態調整，將價格調整為全國最低。

　　“沒有最低，只有更低”才是常態

　　其實，此話不太準確。從全國招標趨勢上看，只有更低，沒有最低；從技術層面分析，要看調整的頻度和頻次，北京市一年一調，天津三月一調，遼寧沒說周期，但根據文件理解，只要有最低價，馬上調整省級中標價，浙江采集全國最低價格沒說時段只有采購批次，浙江遼寧才可怕。

　　早在2013年北京基藥標中標結果出來，要進行價格左右聯動的文件與此同時下發，點蒼鶴就預感到真正的威脅并非來自招標環節（我稱之為價格中），而 在于中標后可能面臨的價格調整（我稱之為價格后），包括各種形式的二次議價、左右聯動，還有更具有隱蔽性的帶量采購及藥品實施零差價之后衍生的明折暗扣。

　　分析事物不能只看靜態，要看動態，不穩定因素才是最大的隱患！

　　“價格中”與“價格后”，后者更具殺傷力

　　天津政策對于藥品價格的不穩定因素主要不是采集最低價（因為固定為三月一調整，是固定的）。而是大家都忽略的取消藥品加成后如何彌補虧空？這才是“價格后”，有可能影響醫療機構運行和市場波動的不穩定因素。

　　在上周及上上周的文章，點蒼鶴多次分析研判安徽的帶量采購，其中值得關注的一個政策是，藥品取消加成之后的虧損，其實是通過醫療機構與廠商砍價，用 醫保支付價的方式轉移支付給醫療機構。這個政策是否能夠維持醫療機構的正常運轉，我們還有待觀察，但基本的設計在理論上是行得通的。此外，還通過提高醫療服務價格來增加醫院的收入，這也是應該看得到的收入增量。

　　取消藥品加成后的虧空將會轉移到藥企身上

　　然而，我們在天津的政策里，更多看到的是不穩定的政策依靠更加不穩定的因素來支撐，變數相當大。

　　天津的做法是將公立醫院運營由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道，變為服務收費和政府補助兩個渠道。服務收費通過調整完善診斷、治療、護理、檢驗、檢查等醫療價格政策，調整醫療服務收費結構來實現。而政府補助，則有相應的前提條件：

　　凡取消藥品加成、調整醫療服務收費價格補償率達到均衡的醫院，按照確定的補償標準組織推動改革。凡取消藥品加成、調整醫療服務收費價格補償率未達到 均衡的醫院，可按照《中華人民共和國價格法》等有關規定增加醫療服務收費調整項目，組織推動改革。對承擔重大公共醫療衛生服務的公立專科醫院，按照確定的 補償標準，補償率仍達不到均衡的，增加財政預算撥款，組織推動改革。

　　注意以上政策的關鍵詞：“組織推動改革”，也就是說，萬一醫院實現藥品零差率后入不敷出，有關部門再更加不同情況「組織推動改革」，具體如何改？以后再說吧！

　　二次議價：下降20%-30%

　　因此，結合天津政策中允許醫療機構直接與企業二次議價并且上下聯動、價格就低不就高的文件精神，可以推斷，由于缺乏安徽帶量采購那種默許醫院明著砍價的機制，對藥企而言，天津的二次議價才是最大的隱患。

　　安徽普降15%是彌補取消藥品加成的損失，而天津沒有醫保支付轉移的過渡，大膽推測，醫療機構15%的損失將在后面的二次議價中彌補回來，并且，在 此基礎上，暗扣和返利也將會變成醫療機構獲取利益的方式，從全國的行情來看，通過商業公司劃走或返還的空間在5%-10%左右，由此看來，藥價下降 20%-30%是必然的。

　　這還沒完。

　　藥房托管、公辦民營帶來的市場變化

　　此外，文件允許「對經營不善的公立醫院可采取托管、公辦民營等形式進行改革。」或將打破舊有的醫療和商業配送格局。藥房托管，托管方一定會通過某些 方式伸手向企業要利潤。而公辦民營，這名字聽著就覺得奇怪，既然是公辦，就是非營利，而民辦，不追求利潤如何存活？簡直是奇葩一朵。總而言之，市場變數加 大！

　　可以預見，未來的天津公立醫院，將會以此作為尚方寶劍加快自身藥事管理及體制改變的步伐，藥企的利益還將進一步被蠶食。

　　綜上，藥企除了要接受三月一降價的現實以外，還得有不可預知的二次議價的心理準備，但比安徽稍稍幸運的是，二次議價還具有很大的彈性空間，符合某些企業善于「暗箱操作」的套路。降價大潮來臨之際，自求多福吧！